Особенности ведения больных с обострением атопического дерматита на фоне беременности.

Особенности ведения больных с обострением атопического дерматита на фоне беременности.

Монахов К.Н., Холодилова Н.А.

Монахов К.Н. - д.м.н., профессор кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Холодилова Н.А. – к.м.н., ассистент кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Холодилова Н.А. - cholnatalex23@rambler.ru, Санкт-Петербург, 197022 ул. Льва Толстого, 6/8, тел. 4997172, +79500253001

Specificities of treatment patients with exacerbation of atopic dermatitis in pregnancy.

Monakhov K.N., Kholodilova N.A..

Кафедра дерматовенерологии c клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург.

Резюме: Приведены результаты исследования эффективности, переносимости и безопасности применения препаратов «Неотанин» у беременных женщин, больных атопическим дерматитом.

Ключевые слова: атопический дерматит, беременность, препараты «Неотанин», антигистаминные средства, зуд.

Abstract: Provides results of the efficacy, tolerance and safety study of the medicaments «Neotanin» in pregnant women with atopic dermatitis.

Keywords: atopic dermatitis, pregnancy, medicaments «Neotanin» , itching.

ВВЕДЕНИЕ

Атопический дерматит – одно из самых распространенных воспалительных заболеваний кожи у детей и взрослых. Его распространенность колеблется от 5 до 20 % . На сегодняшний день атопический дерматит остается важной медико-социальной проблемой в силу его высокой распространенности и увеличения частоты перехода заболевания в тяжелые и хронические формы.

В последнее время наряду с ростом заболеваемости атопическим дерматитом, отмечается увеличение доли беременных среди данных пациентов. Согласно данным современной литературы и по нашим наблюдениям, ухудшение течения дерматоза на фоне гестации происходит в подавляющем большинстве случаев (50-61%)[1,2].

Срок беременности, на котором происходит ухудшение кожного заболевания, неоднозначен. Одно исследование показывает, что случаи обострения уменьшаются по мере развития беременности – из 29 беременных 9 сообщили об ухудшении в первые 10 недель [2,3], 12 беременных – на сроке 10–20 недель, 4 беременные – в промежутке между 20 и 30 неделями беременности, 1 беременная указала на ухудшение процесса на сроке между 30 неделями и родами, а 3 женщины отметили ухудшение в послеродовом периоде [4]. Однако, исследование других ученых показывает иные цифры: из 72 беременных с атопическим дерматитом 17 человек обострение развивалось в первом триместре, у 32 во втором и у 23 в третьем.

Обострение дерматозов на фоне беременности обусловлено различными механизмами, в том числе их сочетанием:

• иммунопатологическими реакциями с выделением цитокинов (Il-4,Il-10) и других медиаторов воспаления под действием прогестерона. На фоне гестации происходит ряд изменений, направленных на сохранение беременности и предотвращение отторжения плода. К таким изменениям относятся, в первую очередь, усиление гуморального иммунитета и продукции Th2-цитокинов (IL-4, IL-10). Под действием IL-10, высокого уровня эстрогенов и PGE2 происходит угнетение клеточного звена иммунитета и продукции Th1-цитокинов (IL2, интерферон γ, IL 12). Кроме того, на угнетение клеточного иммунного ответа и развитие физиологической иммуносупрессии влияет повышенный уровень прогестерона, кортизола и ХГЧ. Влияние прогестерона заключается в преобразовании Th0 в Th2- клетки [4];

• обострением и нарушением процессов пищеварения и всасывания, что является источником поступления во внутренние среды организма различных групп медиаторов воспаления и зуда (истинная пищевая аллергия, недостаточность пищеварительных ферментов, паразитарные болезни, дискинезии билиарной системы с нарушением биохимизма желчи, задержка стула на 2-3 дня и др.);

• вертебральными дисфункциями в позвоночнике, приводящими к нарушению ангионейротрофических процессов в коже соответствующих дерматомов (вазодилятация венозных сосудов, спазм артериальных сосудов кожи);

• нейроэндокринной дисрегуляцией;

• психогенными факторами;

• нарушением кожного барьера за счет изменения во время беременности метаболизма основных жирных кислот (недостатком Ƴ- линоленовой кислоты) [5].

S. Hellerström и H. Lidman отметили неблагоприятное влияние беременности на течение атопического дерматита, что, по мнению авторов, было связано с адсорбцией токсичных субстанций из эндометрия и эндогенными аллергическими реакциями [3,6]

Кроме того, во время беременности происходит усиление кровотока в коже, что предрасполагает ее к зуду и отекам [4,7].

Доминирующими симптомами при обострении атопического дерматита, негативно сказывающимися на качестве жизни и социальной активности пациенток, являются воспаление кожи и кожный зуд. Вышеперечисленные симптомы влияют на психоэмоциональный комфорт беременной женщины, что может негативно отразиться как на течении самой беременности, так и на здоровье плода. Данные состояния требуют активной терапии, которая на фоне гестации должна быть эффективной и безопасной, хорошо переноситься пациентками и положительно влиять на качество жизни [1,8].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оценить эффективность, безопасность и переносимость серии препаратов «Неотанин» у беременных женщин с обострением атопического дерматита.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

      Нами была обследована 21 беременная женщина с обострением атопического дерматита в возрасте от 20 до 40 лет на сроке беременности от 8 до 30 недель. Диагноз подтверждался на основании анамнеза и клинической картины заболевания.

Перед началом лечения и в процессе лечения и наблюдения проводилась клиническая оценка состояния больной, включающая в себя:

• анкетирование пациенток, анализ обменных карт

• индекс SCORAD

• дерматологический индекс качества жизни

• общеклинические обследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи) 1 раз в 2 месяца.

        Обследование проводилось 5 раз на протяжении 14-16 дней. Терапия проводилась в 2 этапа.

На 1 этапе (1-5 дней) назначался спрей или лосьон (суспензия) «Неотанин» до полного подсушивания элементов 3-4 раза в сутки. При этом пациентки были разделены на 2 группы. Пациенткам первой группы (11 человек) был назначен лосьон «Неотанин», пациенткам второй группы (10 человек) было рекомендовано использование спрея «Неотанин».

На 2 этапе всем пациентам назначался крем «Неотанин» до исчезновения проявлений на коже.

В ходе исследования не допускалось назначение топических и системных глюкокортикостероидов, антигистаминных и антибактериальных препаратов, антисептиков.

На проведение исследования получено разрешение Этического комитета.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ.   

По данным современной литературы и нашим наблюдениям, у пациенток с   атопическим дерматитом при наступлении беременности, в большинстве случаев, происходит ухудшение кожного процесса в первые недели беременности[9]. Нередко заболевание проявляется преимущественно острой и подострой экзематозной реакцией (везикулы и дисгидротические поражения ладоней на фоне сухости и застойной, синюшного цвета, гиперемии), проявления по типу бляшечной экземы (обычно небольшого размера округлые экзематозные бляшки с четкими границами) [1].

В связи с тем, что при обострении атопического дерматита определяют ситуацию воспаление в коже и зуд, оправдано назначение наружных препаратов, оказывающих противовоспалительное и противозудное действия. Выбор препарата для лечения атопического дерматита на фоне беременности оказался непростой задачей, поскольку у данной группы пациенток препарат должен быть достаточно эффективным, но и обладать высоким профилем безопасности. В своем выборе мы остановились на серии препаратов «Неотанин», включающую в себя лосьон, спрей и крем. Основными активными компонентами серии препаратов «Неотанин» являются синтетический танин и полидоканол, в лосьон, кроме того, добавлен оксид цинка.

В дерматологии танины сотни лет используются в основном за счет их вяжущего действия. Танины действуют путём связывания структурных белков. Эти соединения образовываются между аминогруппами, в основном щелочных аминокислот (аргинин, лизин) полипептидов и протеинов экссудата и фенольной гидроксильной группы синтетического танина. Подсушивающие свойства синтетического танина обеспечиваются тонкой коагуляционной плёнкой, которая образуется слоем химически связанных в сеть протеинов, что приводит к объединению коллоидных тканей верхних слоёв кожи. Преципитация протеинов, обусловленная местным применением танинов определяет утолщение коллоидных структур, за чем следует уплотнение и стабилизация клеточных мембран и таким образом уменьшается экссудация тканевой жидкости. Благодаря химико-физическому образованию этой тонкой когерентной защитной коагуляционной мембраны, синтетические танины могут подсушивать мокнущую кожу и уменьшать зуд. Противозудные свойства синтетических танинов были выявлены путём проведения экспериментальных проб in vitro и тестовых методик. Пушман и Мэтфис (Puschmann и Matthies) (14) доказали противозудный эффект танина  методом гистамино-волдырного теста и метода стимуляции слизистой оболочки губ. Гистамино-волдырный тест был проведен на 85 здоровых добровольцах. Помимо вяжущего и противозудного, синтетический танин обладает противовоспалительным, противомикробным действиями, уменьшает трансэпидермальную потерю воды. Благодаря высокому профилю безопасности, синтетический танин широко применяется в педиатрической практике и разрешен в период беременности [10,11].

Вторым активным компонентом серии препаратов «Неотанин» является полидоканол, который обладает противозудным действием. Противозудный эффект полидоканола развивается через 5-10 минут после нанесения на кожу, длительность действия составляет в среднем 3–4 часа. Также полидоканол усиливает вяжущее, подсушивающее действие танина, способствует заживлению эрозий, обладает анестезирующим действием на кожу и слизистые, снижает чувствительность и проводимость чувствительных нервов.

В ходе нашего исследования были получены следующие результаты.

Из 21 беременной, находящейся под нашим наблюдением у 3 был диагностирован атопический дерматит легкой степени тяжести, у 10 пациенток среднетяжелого и у 8 - тяжелого течения (с индексом SCORAD 40 - 60 %). У абсолютного большинства больных (17) наступление беременности привело к развитию обострения дерматоза. У 4 пациенток кожное заболевание возникло впервые или после длительной стойкой ремиссии. Все беременные, включенные в исследования находились в фазе обострения заболевания.

Интенсивность кожного зуда при первичном осмотре практически у всех обследуемых была высокой. Дерматологический индекс качества жизни при первичном осмотре варьировал от 11 до 28.

Всем пациенткам назначалась серия препаратов «Неотанин» (на первом этапе спрей или лосьон с последующим переходом на использование крема). После проведенной терапии практически у всех пациенток удалось добиться положительных результатов.

Через 3 (три) дня применения препарата «Неотанин» интенсивность зуда снизилась на 33% у всех пациентов, на 14-й день применения «Неотанин» интенсивность зуда снизилась на 89%. При применении препарата «Неотанин» была отмечена выраженная динамика снижения болезненности и жжения кожных покровов. Болезненность и жжение исчезли у 53% пациентов на третий день лечения, через 7 дней терапии – вышеперечисленные симптомы отсутствовали у 71 % пациентов, через 2 недели – у 88% пациентов (p<0,05). Регресс эритемы отмечался у 77% пациентов на третий день лечения препаратами «Неотанин», через неделю от начала терапии – у 85%, через две недели – у 100% пациентов. Отечность отсутствовала у 87% пациентов на третий день лечения «Неотанин», через неделю применения –у 100% пациентов.   Выраженное мокнутие прекратилось у 69% пациентов на 3-й день применения препаратов, через неделю применения - у 94% пациентов. Через 2 недели использования «Неотанин» мокнутие отсутствовало у всех пациентов.

Площадь поражения при применении препаратов «Неотанин» достоверно уменьшалась (рис1): через неделю - на 50%, к концу лечения - на 80% от первоначальной площади. Отмечена выраженная динамика снижения индекса SCORAD от 47 до 11 баллов в ходе лечения (рис2). К моменту окончания терапии вышеуказанный индекс уменьшился в 4,3 раза. На фоне приема препаратов установлено повышение качества жизни беременных. Уже через 3 дня после начала терапии этот показатель уменьшился более чем в 1.5 раза. В дальнейшем, т.к. на протяжении последующих 2-х недель все больные отмечали продолжение улучшения состояния кожи, индекс качества жизни продолжал снижаться (до 3,5). У большинства больных (18) переносимость препаратов была хорошая , три пациентки испытывали жжение и усиление зуда при нанесении лосьона «Неотанин». В результате проведенного исследования, у 14% пациенток отмечалось выраженное улучшение состояния кожи, у 76% - улучшение. 5% больных при использовании препаратов «Неотанин» отмечали усиление зуда и воспаления кожи, у 5% - состояние кожи было без динамики.

Рис.1

Рис.2

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

При наступлении беременности у большей части пациенток отмечается ухудшение течения атопического дерматита, а у определенной доли беременных заболевание возникает впервые в жизни или после длительной ремиссии. Лечение атопического дерматита на фоне беременности является довольно сложной задачей. Это связано с малоизученностью данного вопроса в целом и отсутствием четких рекомендаций по лечению заболевания у беременных. Многие лекарственные средства, используемые для лечения атопического дерматита, не разрешены к применению у беременных, поэтому важной задачей представляется определение эффективных и допустимых методов лечения этих заболеваний на фоне гестации.

Использование серии наружных препаратов «Неотанин» у пациенток с обострением атопического дерматита во время беременности позволило в абсолютном большинстве случаев добиться стойкой практически полной медикаментозной ремиссии заболевания и значительно улучшить их качество жизни.    

Проведенное нами исследование позволяет рекомендовать препарат «Неотанин» как безопасное и эффективное средство, которое может использоваться в лечении беременных, страдающих атопическим дерматитом.

Список литературы.

1. Соколовский Е.В., Монахов К.Н., Холодилова Н.А. «Опыт применения 0,1% мази мометазона фуроата у беременных, больных экземой кистей». Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. 2014; Т.VIII-IX №1 (29):20-23.

2. Dermatoses of pregnancy / M.M. Pãunescu, V. Feier, M. Pãunescu [et al.] // Acta Dermatovenerol. Alp. Panonica. Adriat. — 2008. — Vol. 17(1). — P. 4—11.

3. Монахов К.Н., Холодилова Н.А. «Опыт применения лоратадина у беременных с зудящими дерматозами». Вестник дерматологии и венерологии. 2016; (3): 123-127.

4. Kemmett, D. The influence of menstrual cycle and pregnancy on atopic dermatitis / D. Kemmett, M.J. Tidman // Br. J. Dermatol. — 1991. — Vol. 125(1). — P. 59—61.

5. A prospective study of 200 women with dermatoses of pregnancy correlating clinical findings with hormonal and immunopathological profiles / S.A. Vaughan Jones, S. Hern, C. Nelson-Piercy [et al.] // Br. J. Dermatol. — 1999. — Vol. 141(1). — P. 71—81.

6. Каширская Е.Н. Атопический дерматит и беременность                                                                                     (Особенности клиники, гормонально-метаболической перестройки, тактика ведения беременных как первичная профилактика атопического дерматита у детей): Автореф. дис. … канд. мед. наук. Екатеринбург, 1998.

7. Кочергин Н.Г. Особенности кожной патологии при беременности // Рос. журн. кож. и венерич. болезней. 2002. №1. С. 33-36.

8. Клиническая аллергология и иммунология. Руководство для практикующих врачей / под ред. Л.А. Горячкиной, К.П. Кашкина. — М.: Миклош, 2011. — 432 с.

9. Wojnarowska, F. The skin in pregnancy // Oxford textbook of medicine : Fourth edition / ed. by D.A. Warell et al. - Vol. 1. - New York : Oxford Universisity Press, 2006.

10. Müller C, Hausen B. Contact allergy to a synthetic tannin in Tannosynt liquid. Contact Dermatitis 1994; 31:185.

11.  Fölster-Holst R. Indications for tannin therapy in dermatology. European Society for Pediatric Dermatology 8th Congress, Budapest, 2005:31–32.